■ 검찰사건사무규칙 [별지 제289호서식]
(정보수사기관의 명칭) (전화번호) 제 호 . . . 수신 고등검찰청 발신 □ 제목 안보목적 통신제한조치허가 신청
다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같이 긴급통신제한조치를 실시하였으므로 통신제한조치를 계속할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.
인적사항	①성명		②주민등록번호
	③주거		④직업
⑤긴급통신제한조치의 사유와 내용			⑥통신제한조치의 사유와 내용
통신제한조치가 필요한 사유와 허가를 받을 수 없었던 긴급한 사유		별지와 같음	통신제한조치를 계속 필요로 하는 사유	별지와 같음
긴급통신제한조치의 종류 및 방법			통신제한조치의 종류 및 방법
긴급통신제한조치의 대상과 범위			통신제한조치의 대상과 범위
긴급통신제한조치의 일시와 장소			통신제한조치의 기간
긴급통신제한조치집행자의 직급ㆍ성명			통신제한조치의 장소
⑦허가서를 여러 통 청구하는 취지와 사유
⑧재신청의 취지 및 이유
○○고등검찰청 수신 고등법원 제목 안보목적 통신제한조치허가청구
위와 같이 통신제한조치허가 신청이 있는 바 그 사유가 상당하다고 인정되므로 동 허가서의 발부를 청구합니다. . . . ○○고등검찰청 검사 인
⑨기각취지 및 이유
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))