■ 검찰사건사무규칙 [별지 제320호서식]
○○○검찰청 우편번호/ 주소/ 전화/ 팩스/
제 0000-0000 호 수신자 귀하 발신자 ○○○지방검찰청 검 사 □ 제 목 통신사실 확인자료제공 요청사유 통지 우리청 제 호 사건과 관련하여 「통신비밀보호법」 제13조의3제6항에 따라 아래와 같이 통신사실 확인자료제공 요청사유를 통지합니다.
허가서번호
전기통신가입자
통신사실 확인자료제공 요청 사유 통지여부	□ 통지대상
	□ 통지제외 대상 [ ] 국가의 안전보장, 공공의 안녕질서를 위태롭게 할 우려가 있는 경우 [ ] 피해자 또는 그 밖의 사건관계인의 생명이나 신체의 안전을 위협할 우려가 있는 경우 [ ] 증거인멸, 도주, 증인 위협 등 공정한 사법절차의 진행을 방해할 우려가 있는 경우 [ ] 피의자, 피해자 또는 그 밖의 사건관계인의 명예나 사생활을 침해할 우려가 있는 경우
통신사실 확인자료제공 요청사유	(통지제외 대상인 경우 ‘해당없음’기재)
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]