■ 검찰사건사무규칙 [별지 제321호서식]
(정보수사기관명칭) 우편번호/ 주소 전화/번호 팩스/ 제 0000-0000 호 수신자 고등검찰청 발신자 □ 제 목 국가안보를 위한 통신사실 확인자료제공 요청허가 신청 다음 사람에 대하여 아래와 같은 내용의 통신사실 확인자료제공을 요청할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.
인적사항		성명	주민등록번호
		직업
		주거
전기통신사업자
요청사유
해당가입자와의 연관성
필요한 자료의 범위
재청구의 취지 및 이유
○○고등검찰청 수신자 고등법원 수석부장판사 제 목 국가안보를 위한 통신사실 확인자료제공 요청허가청구 위와 같이 통신사실 확인자료제공 요청허가 신청이 있는바, 그 사유가 상당하다고 인정되므로, 허가서의 발부를 청구합니다. ○○고등검찰청 검사 □
기각 취지 및 이유
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]