■ 검찰사건사무규칙 [별지 제322호서식]
(정보수사기관명칭) 우편번호/ 주소 전화/번호 팩스/ 제 0000-0000 호 수신자 고등검찰청 발신자 □ 제 목 국가안보를 위한 통신사실 확인자료제공 요청기간 연장청구 아래와 같이 통신사실 확인자료제공 요청기간의 연장을 청구하여 주시기 바랍니다.
성명
주민등록번호
주거
직업
허가받은 대상 및 범위
연장할 기간		. . .부터 . . .까지
기간연장이 필요한 이유 및 소명자료
○○고등검찰청 수신자 고등법원 제 목 국가안보를 위한 통신사실 확인자료제공 요청기간 연장허가청구 위와 같이 통신사실 확인자료제공 요청기간 연장신청이 있는 바 그 사유가 상당하다고 인정되므로, 기간연장을 청구합니다. ○○고등검찰청 검사 □
기각 취지 및 이유
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]