■ 검찰사건사무규칙 [별지 제369호서식]

○○○검찰청

(00-0000-0000)

제 0000-0000 호	.   .   .

수  신 :     ○○○법원                                    발  신 :      ○○○검찰청

제  목 : 영상물 촬영 신청서                    검  사                 □

사건번호
죄명
피의자 (피고인)	성명		주민등록번호
	직업
	주거
증인	성명		주민등록번호
	직업
	주 거	연락처
영상물촬영 신청사유
증명할 사실
신문사항
증인신문청구(신청)의 요건이 되는 사실
변호인
기각하는 취지 및 이유				판 사		□

「공익신고자 보호법」 제11조제1항 및 「특정범죄신고자 등 보호법」 제10조제1항에 따라 귀원          호            에 대한                 피고사건에 대하여 아래와 같이 영상물 촬영을 신청합니다.

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]