■ 검찰사건사무규칙 [별지 제373호서식]
서 울 고 등 검 찰 청 . . . 인도 호 수 신 : 서울고등법원 발 신 : 서울고등검찰청 제 목 : 인도구속영장 청구 검 사 □ 아래 범죄인에 대한 . . . ○○○국으로부터 범죄인인도청구와 관련하여 아래 범죄인을 ○○○구치소에 구속하기 위하여 . . .까지 유효한 인도구속영장의 발부를 청구합니다.
범죄인	국적
	주소
	(국내주소)
	등록기준지
	직업
	성명
	주민등록번호
	생년월일
인도범죄명
인도범죄사실 및 소명자료		별지와 같음
적용법조	대한민국
	청구국
인도청구의 근거 (조약 또는 보증)		예시 : 대한민국과 호주간의 범죄인인도조약
인도구속영장이 여러 통 필요한 사유 및 그 개수
범죄인에 대하여 행해진 청구국의 형사 절차		예시 : 범죄인에 대한 체포영장 발부
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]

【별지】

인도범죄사실 및 소명자료

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]