■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2018. 6. 27.>
부가형식증명 신청서 Application for Supplemental Type Certificate
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일시		처리기간 (Durations)	30일
신청인 (Applicant)	성명 또는 명칭 Name		생년월일 Date of Birth
주소 Address
[ ] 항공기 (Aircraft) [ ] 발동기 (Engine) [ ] 프로펠러 (Propeller)	감항분류 Airworthiness category
형식 또는 모델 Type or Model
제작일련번호 Product Serial No.
제작자 성명 또는 명칭 Name of Manufacturer
제작자주소 Address of Manufacturer
설계자 성명 또는 명칭 Name of Designer
설계변경내용 Description of Modification
부품의 판매여부 Intent to sell the Parts
비고 Remarks
「항공안전법」제20조제5항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 부가형식증명을 신청합니다. In accordance with Paragraph 5,, Article 20 of Aviation Safety Act and Paragraph 1, Article 23 of Enforcement Regulation of Aviation Safety Act, I hereby apply for Supplemental Type Certificate and submit herewith the required documents.
년 월 일
신청인 Applicant	(서명 또는 인) (Signature)
국토교통부장관	귀하
Attention: Minister of Ministry of Land, Infrastructure and Transport
첨부서류 (Documents)	1. 항공기기술기준에 대한 적합성 입증계획서(Copy of Supplemental Type Certificate Plan) 2. 설계도면 및 설계도면 목록(Copy of Design Drawings and Drawings List) 3. 부품표 및 사양서(Copy of Parts List and Specifications) 4. 그 밖에 참고사항을 적은 서류(Copy of Reference Documents)	수수료(Fee) 「항공안전법 시행규칙」제321조에서 정한 수수료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				국토교통부(항공기술 담당부서)
	신청서작성	제출			▶	접수
						▼			처리방안 지시
						선람
						▼			검사 일정ㆍ장소 및 검사관 결정
						검토
			실시계획 통지
						▼
	준비	◀				결재
						▼
						검사 실시
			결과 통지			▼
	증명서 수령	◀				결재