■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제16호서식]

대한민국

국토교통부

The Republic of Korea

증명번호

Certificate No.

Ministry of Land, Infrastructure and Transport

특별감항증명서

Certificate of Airworthiness(Special)

1. 국적 및 등록기호

Nationality and

registration marks

2. 항공기 제작자 및 항공기 형식

Manufacturer and manufacturer’s designation of
aircraft

3. 항공기 제작일련번호

Aircraft serial number

4. 특별감항증명 분류

Certificate category

5. 용도

Purpose

6. 이 증명서는 대한민국 「항공안전법」 제23조에 따라 위의 항공기가 운용한계를 준수하여 정비하고 운항될 경우에만 감항성이 있음을 증명합니다.

This special airworthiness certificate is issued pursuant to the Article 23 of Aviation Safety Act of the Republic of Korea in respect of the above-mentioned aircraft which is considered to be airworthy when maintained and operated in accordance with the foregoing and the pertinent operating limitations.

7. 제한사항:

Limitations

8. 발행연월일:

Date of issuance

국토교통부장관 또는 지방항공청장	직인

Minister of Ministry of Land, Infrastructure and Transport or

Administrator of ○○ Regional Office of Aviation

9. 유효기간 Validity Period

부터

From:

까지

To:

10. 검사관 및 확인날짜 Inspector and date

검사관(Inspector):  ○○○ [서명(Signature)]

날짜(Date):

160㎜×136㎜[백상지(120g/㎡)]