■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2019. 9. 23.>	통합항공안전정보시스템(https://www.esky.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
항공기 고장ㆍ결함ㆍ기능장애 보고서(Service Difficulty Report)
1. 제출자 정보 (Submitter Information)	*접수번호(Unique Control)
항공기 등록부호(Registration)	발생일시(Difficulty Date)	제출자 구분(Submitter type)
소유자등 성명(Operator Designator)	항공사 종류(Operator Type)	편명(Flight Number)
2. 발생 유형 (Type of Occurrence)
ATA 코드(ATA Code)	고장 등의 상태(Nature of condition)	발견방법(How Discovered)
조치사항(Precautionary procedures)	비행단계 (Stage of Operation)	관할(Region)
기상(Weather) [ ] VMC [ ] IMC [ ] N/A(해당없음)	비행고도(Altitude)	탑승자 수(Number of Crew & Passenger)
운항승무원 (Flight Crew)	객실승무원 (Cabin Crew)	승객 (Passenger)	부상자 (Injury)
3. 항공기 등 현황 (Major equipment Identity)
	제작사 (Manufacturer)	형식 (Model)	제작일련번호 (Serial Number)	총 비행시간 (Total Time, hours)	총 비행횟수 (Total Cycles)
항공기(Aircraft)
엔진(Engine)
프로펠러(Propeller)
4. 고장내용(Problem Description) (Note : 1,500자 이내로 작성하세요)
* 필요한 경우, 사진, 도면 등의 설명 자료는 별도로 첨부합니다.
5. 해당 부품 또는 구조 결함(Specific Part or Structure Causing difficulty)
부품 명(Part Name)	제작자(Manufacturer's Name)	부품번호(Part Number)
일련번호(Serial Number)	부품상태(Part Condition)	부품/결함위치(Part/Defect Location)
부품 총사용시간(Total Time, hours)	부품 총사용횟수(Total Cycles)	([ ]오버홀 [ ]수리 [ ]검사) 이후 사용시간(Time since, hours)
6. 결함 부품이 포함된 장비품(Component/Assembly That Includes Defective Part)
장비품명(Component Name)	제작자(Manufacturer's Name)	장비품 번호(Part Number)
일련번호(Serial Number)	모델번호(Model Number)	장비품/결함위치(Component/Defect Location)
장비품 총사용시간(Total Time, hours)	장비품 총사용횟수(Total Cycles)	([ ]오버홀 [ ]수리 [ ]검사) 이후 사용시간(Time since, hours)
7. 기체 구조 결함(Structure Causing difficulty)
균열 위치	균열 길이 (Crack Length, ㎜)	균열 개수 (Number of Cracks)
(Body or Fuselage Station) 부터(from) 까지(to)	(Water Line) 부터(from) 까지(to)
스트링거(Stringer)위치:[ ]좌측(left) [ ]우측(right) 부터(from) [ ]좌측(left) [ ]우측(right) 까지(to) Butt Line 위치 :[ ]좌측(left) [ ]우측(right) 부터(from) [ ]좌측(left) [ ]우측(right) 까지(to) Wing Station 위치 :[ ]좌측(left) [ ]우측(right) 부터(from) [ ]좌측(left) [ ]우측(right) 까지(to)
다른 구조부위(Structural Other): 부식레벨(Corrosion Level): [ ] Level 2 [ ] Level 3
「항공안전법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제74조제2항에 따라 항공기 고장 등을 위와 같이 보고합니다.(In accordance with Article 33 of the Aviation Safety Act and Paragraph 2, Article 74 of the Ministerial Regulation of Aviation Safety Act, I hereby report the occurrence of mandatory reporting items as described above.)
일자(Date):________/_______/_______ (YYYY/ MM/ DD)
보고자(Name) 연락처(Telephone)	(서명 또는 인) (Signature)
국토교통부장관 또는 지방항공청장 귀하 (Attention : Minister of Ministry of Land, Infrastructure and Transport or Administrator of ○○ Regional Office of Aviation)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]