[별지 제41호서식] <개정 2022. 6. 8.>

(발급번호)

자격증명서 유효성확인 증명서

(Airman License Verification Certificate)

Ⅰ. 발급국가(Name of State):

Ⅱ. 발급기관(Authority issuing the License):

Ⅲ. 개인정보(Personal Information)

성명(Name)

생년월일(Date of birth)

국적(Nationality)

Ⅳ. 자격증명 및 한정사항(License and Ratings)

자격번호

(Number)

자격명

(Title)

자격증명 유효기간

(Valid date of license)

한정사항

(Ratings)

한정사항 유효기간

(Valid date of rating)

발급일자

(Date of issue)

Ⅴ. 항공신체검사증명서(Medical Certificate)

종류(Class)

유효기간(Valid date)

제한사항(Limitations)

Ⅵ. 항공영어구술능력증명(English Proficiency)

등급(level)

유효기간(Valid date)

비고(remarks)

based on the english proficiency level

issued by (발급국가명)

Ⅶ. 취소 또는 정지사항(Under suspension or revocation):

Ⅷ. 제한사항(Limitations):

(발급자 성명)

(Name of the person in charge)

(발급 부서명)

(Department issuing the certificate)

(발급자 연락처)

(Contact information of the person in charge)

(발급일자)

(Date of issue)

한국교통안전공단이사장	직인

CHAIRMAN OF KOREA TRANSPORTATION SAFETY AUTHORITY

REPUBLIC OF KOREA

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]