■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제44호서식] <개정 2022. 6. 8.> (앞 쪽)
항공신체검사증명 신청서 (Application form for Airman Medical Certificate) □ 신청인 기재사항 발급번호(No.) :
1) 성(Last name)			이름(First name)			Middle name				2) 생년월일 (Date of birth)	3) 성별(Sex) 남성(Male) □ 여성(Female) □					4) 응시(Application) 최초(Initial) □ 갱신(Renewal) □
한글(Korean)
영문(English)
5) 종별 항공신체검사(Class of Medical Certificate applied for) 1종(1st) □ 2종(2nd) □ 3종(3rd) □					6) 항공신체검사 잔여유효기간 (Valid Date of Medical Certificate)					7) 국적(Nationality)					8) 소속기관(Employer)
9) 소지자격(Type of license applied for): ￭ 자격번호(Number of Aviation license): ￭ 자격취득일(Issue Date of Aviation license):
10) 주소(Address): ￭ 연락처(Telephone No.): ￭ 이메일(E-mail):
11) 제한사항(Any limitations on medical certificate?) ￭ 있음(Yes) □ ￭ 없음(No) □ ￭ 세부항목(Details):
12) 총비행시간(Total flight time): 시간(hours)
13) 지난 신체검사 이후 비행시간(Flight time since last medical examination): 시간(hours)
14) 활용목적(Type of flying intended) ￭ 항공운송(commercial air transport) □ (기종 Aircraft currently flown: ) ￭ 비행교관(flying instruction) □ ￭ 자가용(private) □ ￭ 기타(others) □ (세부사항 Details: )
15) 음주여부(Do you drink alcoholic beverages?) 예(Yes) □ 아니오(No) □ ￭ 1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까?(How often do you drink in week on average?): 일(day(s)) ￭ 술을 마실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?(How much do you usually drink in a day when you drink?): 잔(glass(es))
16) 흡연여부(Do you smoke tobacco products?) ￭ 경험 없음(never) □ ￭ 과거에 흡연(previously) □ (금연 시작 연도/Date stopped: ) ￭ 현재도 흡연(currently) □ (흡연량, 흡연기간/amount and number of years: )
17) 비처방약을 포함한 현재 사용(복용, 투여, 흡입 등) 중인 약 유무(Do you currently use any medication, including non-prescribed Medication?) 있음(Yes) □ 없음(No) □ ￭ 사용 중인 약이 있다면, 약명, 사용 시작일, 사용량, 사용 사유(진단명)을 기재(If Yes, state name of medication, date commenced, daily or weekly dose, and cause(diagnosis):
18) 주요병력(General and medical history) ￭ 과거 또는 현재 아래 경험이 있으면 ‘있음’, 없으면 ‘없음’칸에 √ 표기하여 주십시오 (Do you have, or have you ever had, any of the following? Yes or No must be ticked after each)
있음/없음 있음/없음 있음/없음 있음/없음 (yes)/(No) (yes)/(No) (yes)/(No) (yes)/(No)
19) 안질환/안수술 (Eye disorders/eye surgery)	□	□		31) 머리외상 (Head injury or concussion)			□	□	43) 성병(Sexually transmitted disease)			□	□	가족력 (Family history)
20) 안경/콘텍트렌즈 착용 (Spectacles and/or contact lensed ever worn)	□	□		32) 빈번하거나 심각한 두통 (Frequent or severe headaches)			□	□	44) 병원입원(Admission to hospital)			□	□	53) 심장질환(Heart disease)			□	□
21) 지난 신검이후 안경 또는 콘텍트렌즈 처방 변화 (Spectacle/contact lens prescriptions/change since last medical exam)	□	□		33) 신경계 이상(뇌졸중, 경련, 발작, 마비) Neurological disorders(stroke, epilepsy, seizure, paralysis, etc)			□	□	45) 지난 신검이후 병원방문 (Visit to medical practitioner since last medical examination)			□	□	54) 고혈압(High blood pressure)			□	□
22) 고초열, 알레르기 (Hay fever, other allergy)	□	□		34) 현기증, 실신 (Dizziness or fainting spells)			□	□	46) 기타 질병, 사고 (Any other illness or injury)			□	□	55) 고지혈증(High cholesterol level)			□	□
23) 천식, 폐질환 (Asthma, lung disease)	□	□		35) 의식상실 (Unconsciousness for any reason)			□	□	47) 보험가입 거절 (Refusal of life insurance)			□	□	56) 뇌전증(Epilepsy)			□	□
24) 심장 또는 혈관질환 (Heart or vascular disease)	□	□		36) 말라리아, 풍토병 (Malaria or other tropical disease)			□	□	48) 의병제대 (Medical rejection from or for military service)			□	□	57) 정신질환(Mental illness)			□	□
25) 고ㆍ저혈압 (High or low blood pressure)	□	□		37) 정신이상, 심리적 문제 (Psychological/psychiatric trouble of any sort)			□	□	49) 질병, 상해연금, 보상금 (Award of pension or compensation for injury or illness)			□	□	58) 당뇨(Diabetes)			□	□
26) 신장결석 또는 혈뇨 (Kidney stone or blood in urine)	□	□		38) 알콜/약물 남용 (Alcohol/drug/substance abuse)			□	□	50) 항공기사고(Aircraft accident)			□	□	59) 결핵(Tuberculosis)			□	□
27) 당뇨, 호르몬 이상 (Diabetes, hormone disorder)	□	□		39) 자살시도(Attempted suicide)			□	□	여성 (Females only)					60) 알레르기/천식/습진 (Allergy/asthma/eczema)			□	□
28) 위, 간, 장질환 (Stomach, liver or intestinal trouble)	□	□		40) 약물을 필요로 하는 비행멀비 (Motion sickness requiring medication)			□	□	51) 부인과적 질환 Gynaecological disorders(including menstrual)			□	□	61) 유전병(Inherited disorders)			□	□
29) 난청, 귀질환 (Deafness, ear disease)	□	□		41) 빈혈, 혈액계 질환 (Anaemia/Sickle cell trait/other blood disorders)			□	□	52) 임신여부 (Are you pregnant?)			□	□	62) 녹내장(Glaucoma)			□	□
30) 코, 목, 발성 이상 (Nose or throat disease or speech disorder)	□	□		42) HIV 양성(A positive HIV test)			□	□	-					-
주석(Remarks): √ 표기한 항목에 대해 상세 기술(시기, 원인, 병명, 수술종류 등) (If yes, state date, cause, diagnosis and name of the operation etc.)
63) 항공신체검사증명 부적합 판정, 정지 또는 취소 경험(Have you ever had an aviation Medical Assessment denied, suspended or revoked by any licensing authority? If yes, state details.) ￭ 있음(Yes) □ ￭ 없음(No) □ ￭ 일시(Date)/사유(Reason):
64) 「항공안전법」 제43조 및 같은 법 시행규칙 제93조제1항에 따라 항공신체검사증명을 신청합니다. 본인은 이 신청서에 본인이 알고 있는 모든 과거병력(주요병력)을 적었으며, 만약 본 신청서의 기재사항에 허위가 있을 경우 「항공안전법」 제43조에 따른 부정행위로 간주되어 2년간 이 법에 따른 항공신체검사증명을 받을 수 없으며, 기 발급된 항공신체검사증명이 정지 또는 취소될 수 있음을 확인합니다. I apply for the airman medical certificate prescribed in Article 43 of Aviation Safety Act and Article 93-1 of Enforcement Regulation of Act. I confirm that all statements and answers provided from me on this application form are complete and true to the best of my knowledge and I agree that any falsification on them is considered as a fraudulent act in accordance with Article 43 of Aviation Safety Act which may result in suspension or revocation of the medical certificate issued to me, as well as denial of the application for an airman medical certificate for 2 years. 본인은 이 신청서의 기재사항과 관련된 과거병력 등 모든 의학적 정보를 국토교통부(항공의학담당 부서) 및 한국항공우주의학협회가 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다(의료기록의 비밀 유지는 보장됩니다). I hereby give my consent that all relevant medical information may be released and submitted to the Medical Assessor of the Licensing Authority of Ministry of Land, Infrastructure and Transport and Aerospace Medical Association of Korea. Note : Medical confidentiality will be respected at all times. 년(yyyy) 월(mm) 일(dd) 신청인(Applicant): 서명 또는 인(signature)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
□ 항공전문의사 기재사항
65) 신장 cm	66) 체중 ㎏	67) 혈압(안정시,㎜Hg)	68) 맥박(안정시)
수축기	이완기	회/분	리듬 ￭ 규칙 □ ￭ 불규칙 □
69) 원거리시력	나안(맨눈)	교정안경	콘택트렌즈	70) 근거리시력	나안	교정안경
좌				좌
우				우
양안				양안
71) 중거리시력	나안	교정안경	72) 사위	내사위	외사위	상사위(좌)	상사위(우)
좌
우
양안
73)안압mmHg)	좌 :	74) 색각	￭ 합격 □ ￭ 불합격 □
우 :
75) 심전도	검사일		76) 시야	￭ 정상 □ ￭ 비정상 □
결과
77) 흉부 X선	검사일		78) 청력 Voice test	￭ 합격 □ ￭ 불합격 □
결과
79) 뇌파	검사일		80) 순음청력(Hz)	500	1000	2000	3000
좌
결과
우
81) 뇨검사	뇨당	뇨단백	잠혈	기타
82) 정신건강 상담 (우울증, 불안과 같은 피로, 불면 등) ￭ 예 □ ￭ 아니오 □ ￭ 필요시 상세 기술 :
83) 문제행동 상담 (알콜 및 약물 복용 등) ￭ 예 □ ￭ 아니오 □ ￭ 필요시 상세 기술 :
84) 건강증진 상담 (운동, 체중조절, 식이, 금연 등) ￭ 예 □ ￭ 아니오 □ ￭ 필요시 상세 기술 :
85) 진찰소견	정상	비정상		정상	비정상
A. 머리, 얼굴, 목, 두피			K. 복부, 탈장, 간, 비장
B. 입, 목, 치아			L. 항문, 직장
C. 코, 부비동			M. 비뇨생식기계
D. 귀(고막양상, 움직임)			N. 내분비계
E. 눈(안구, 부속기, 시야)			O. 팔다리 및 관절
F. 눈(동공, 안저)			P. 척추 및 근골격
G. 눈(안구 움직임, 안구진탕, 안구 근육균형)			Q. 신경(반사등)
H. 폐, 흉부, 유방			R. 정신의학
I. 심장			S. 피부, 임파
J. 혈관계			T. 일반
주: 비정상 소견에 대해 상세 기술하세요.
86) 종합소견:
87) 판정결과 ￭ 적합 □ ￭ 조건부적합 □ ￭ 부적합 □ ￭ 판정보류 □	88) 판정사유
89) 제한사항
90) 검사일: 년 월 일	92) 항공우주의학협회 의결사항
￭ 판 정 일: 년 월 일
￭ 판정결과: 적합 □ 조건부적합 □ 부적합 □
91) 소속의료기관명: 항공전문의사: (서명 또는 인) 지정번호:	￭ 자문위원회 의결: ￭ 한국항공우주의학협회장: (서명 또는 인)
주의사항 1. 갱신을 위한 신체검사시 최초 신체검사증명이 선행되어야 합니다. 2. 항공신체검사증명은 검사일부터 3개월간 유효합니다. 3. 항공전문의사는 과거병력(주요병력) 등의 작성방법을 신청인에게 설명하고 확인하여야 합니다. 4. 항공전문의사는 신청인에게 항공신체검사세부결과를 설명하여야 합니다.