■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제47호서식]
항공신체검사증명 유효기간 연장신청서 (Application for Extension of Airmen Medical Certificate)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	10일
신청인 applicant	성명 Name(Korean)	생년월일 Date of Birth
성명 Name(English)
소속기관 Employer
주소 Address (우: )	전화번호 Telephone
외국체류지 주소 (우편물수령지) address of currently staying place
소지 자격증 airman certificate held	소지자격 Type of Airman Certificate
자격번호 Number of Airman Certificate	자격취득일 Issue Date of Airman Certificate
소지 항공신체검사증명 medical certificate currently held	항공신체검사증명 번호 Airman Medical Certificate No.
유효기간 Valid period of Medical Certificate ~
외국발급 항공신체검사 증명 medical certificate issued in foreign state	증명 번호 medical certificate number issued in foreign state	발급일 Issued Date
항공신체검사증명의 종류 kind of medical certificate	발급기관/항공전문의사 facility issuing certificate/medical examiner
체류국가 foreign state where aircraft is currently being operated		체류기간 period of operating aircraft in the foreign state
체류사유 reason for operating in the foreign state
항공신체검사증명 연장요청기간 requested period of validity for extension	to
「항공안전법」제40조 및 같은 법 시행규칙 제94조제2항에 따라 항공신체검사증명의 유효기간을 연장 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. In accordance with Article 40 of Aviation Safety Act and Article 94-2 of Enforcement Regulation of Act, I hereby apply for validity extension of Airmen Medical Certificate along with accompanying documents.
년 월 일 date:
신청인 applicant (서명 또는 인) signature
국토교통부장관	귀하
첨부서류	1. 항공신체검사증명서(1 copy of airman medical certificate) 2. 외국정부 또는 외국정부가 지정한 민간의료기관이 발급한 항공신체검사증명서(1 copy of airman medical certificate issued in foreign state)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관
				항공전문의사
	신청서 작성	제출			▶	접수
						▼
						서류검토
						▼
	항공신체검사증명서 수령	◀		결과통지		항공신체검사증명서 연장 발급