■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제48호의2서식] <신설 2025. 1. 17.>

신체적ㆍ정신적 상태 저하 신고서

※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 아니하며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

기본 정보

성명

생년월일

주소

연락처

항공종사자

자격증명

자격명

자격번호

조종연습 또는 항공교통관제연습 허가

허가내용

허가서 번호

항공신체

검사증명

종류

유효기간

항공업무 범위 한정 여부

[  ] 있음 (조건 또는 제한사항:                        )         [  ] 없음

신체적ㆍ

정신적

상태

저하 관련

「항공안전법 시행규칙」 제96조의3제1항의

[  ]제1호   [  ]제2호  [  ]제3호에 해당

발병일자 또는 진단일자

진단명, 진단기간 및 복용약(해당하는 경우로 한정합니다)

「항공안전법」 제42조제2항(같은 법 제46조제4항 및 제47조제4항에 따라 준용되는 경우를 포함합니다) 및 같은 법 시행규칙 제96조의3제2항에 따라 신체적ㆍ정신적 상태 저하 사실을 신고합니다.

년        월        일

신고인                            (서명 또는 인)

한국항공우주의학협회

귀하

첨부서류

1. 항공전문의사의 소견서

2. 진단서, 처방전 등 해당 신체적ㆍ정신적 상태의 저하를 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

처 리 절 차

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신고서 제출	□	접수	□	신체검사 기준 적합여부 확인	□	결과통지
신고인		한국항공우주의학협회		한국항공우주의학협회		한국항공우주의학협회