[별지 제59호서식] <개정 2021. 6. 9.>
항공전문의사	[ ] 신규지정 [ ] 기재사항 변경	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	7일
신청인	성명/명칭	생년월일	지정번호 ※ 기재사항 변경 신청자만 작성
주소	전화번호	전자메일
의사면허증	발행기관명 및 번호	발행일자
신규지정 [ ]	소속병원 /의원	병원/의원명	소유자명
주소
기재사항변경 [ ]	소속병원 /의원	기존 병원/의원명	주소
변경된 병원/의원명	주소
항공의학 교육	기간	교육기관명	소재지	수료여부
임상/항공 의학경력	기간	병의원명	소재지	경력
그 밖의 필요사항
「항공안전법」제49조제1항 및 같은 법 시행규칙 제105조제1항·제7항에 따라 항공전문의사의		[ ] 신규지정 [ ] 기재사항 변경		을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관	귀하
첨부서류	1. 항공의학에 관한 전문교육과정 이수증명 서류(신규지정을 신청하는 사람에 한합니다) 2. 항공의학 분야의 경력증명 서류(신규지정을 신청하는 사람 중 전문의 자격증을 보유하지 않은 사람에 한합니다) 3. 별표 13의 항공신체검사의료기관시설 및 장비기준에 적합한 의료기관 소속 증명서	수수료 없음
담당공무원 확인사항	전문의 자격증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ※ 담당공무원은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 ｢개인정보 보호법 시행령｣ 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 담당공무원이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항) ([ ] 주민등록 [ ] 여권 [ ] 외국인등록 [ ] 운전면허) 번호 : 신청인____________________ (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관
				국토교통부(자격관리 담당부서)
	신청서 작성	제출			▶	접수
						▼
						심사
						▼
	통지서 접수	◀		결과통지		결재