■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제60호서식]

제     호

항공전문의사 지정서

○ 성  명:                        ○ 생년월일:

○ 의사면허증번호:

○ 주  소:

○ 병원명:

○ 조  건:

귀하를 「항공안전법」제49조제1항 및 같은 법 시행규칙 제105조제3항에 따라 항공전문의사로 지정합니다.

년       월       일

국토교통부장관	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]