■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제61호서식] <개정 2020. 2. 28.>

주류등 섭취 또는 사용 적발보고서

No :

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

구 분

적발유형

[  ] 음주

[  ] 약물사용

음주 측정

일시

장소

방법

[  ] 음주측정기(측정기기 번호 :                             )

결과

혈중 알코올농도 :

(0.      %)

최종 음주일시

최종 음주장소

구강청결제

[  ] 사용

[  ] 미사용

입 헹굼

[  ] 헹굼

[  ] 미 헹굼

감정의뢰

[  ] 채혈

[  ] 기타(      )

[  ] 해당사항 없음

약물사용

측정

(마약류

또는

환각물질)

일시

장소

방법

[  ] 소변검사

[  ] 타액검사

[  ] 기타(         )

결과

[  ] 양성 (약물종류 :                       )

[  ] 음성

감정의뢰

[  ] 소변

[  ] 모발

[  ] 기타(         )

종사자

소속

항공종사자 유형

성명

주소

생년월일

연락처

참고인

(필요시 기재)

성명

주소

관계

연락처

참고사항

(측정 시 정황 등 기재)

위 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하고 서명합니다.

종사자

성명

(서명 또는 인)

위와 같이 적발하였기에 보고합니다.

년       월       일

소속

직위

성명

국토교통부장관 또는 지방항공청장 귀하

(백색)

160mmX195mm(백상지 80g/㎡)