■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제65호의2서식] <신설 2020. 12. 10.>				통합항공안전정보시스템(https://www.esky.go.kr)에서도 보고할 수 있습니다.
조류 및 동물 충돌 보고서 수 신:
※ 뒤 쪽은 항공기운항에 영향을 주었거나, 항공기가 손상된 경우에만 작성합니다.						(앞 쪽)
1. 발생개요
운용자			운항에 미친 영향		[ ] 없음 [ ] 이륙 중지 [ ] 예방 착륙 [ ] 엔진 정지 [ ] 기타(자세히)
항공기 제작사/모델
엔진 제작사/모델
항공기 등록번호
발생 일자
발생 시간
[ ] 새벽 [ ] 주간 [ ] 황혼 [ ] 야간
비행장 명칭			기상(상공) 상태		[ ] 구름 없음 [ ] 약간의 구름 [ ] 흐림
사용한 활주로
항행 중일 경우 위치
지상으로 부터의 높이
속도(지시대기속도)			강우(강설)		[ ] 안개 [ ] 강우 [ ] 강설
비행 단계
[ ] 주기 중 [ ] 항행 중 [ ] 유도 [ ] 하강 중 [ ] 이륙질주 [ ] 접근 중 [ ] 상승 중 [ ] 착륙활주
			조류(동물)의 종류
			조류(동물)의 수		관측		충돌
항공기 충돌 부위			1 2-10 11-100 그 이상		[ ] [ ] [ ] [ ]		[ ] [ ] [ ] [ ]
	충돌여부	피해여부
radome 전면 유리 전면돌출부(상부 제외) 엔진 번호 1 엔진 번호 2 엔진 번호 3 엔진 번호 4 프로펠러 날개 또는 회전익 동체 착륙 기어 후미 전조등 기타(자세히)	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
			조류(동물)의 크기		[ ] 소형 [ ] 중형 [ ] 대형
			조종사에 대한 조류 경고
			[ ] 예 [ ] 아니오
			기타(피해·손상에 대한 설명, 기타 관련정보)
보고자: 깃털 조각을 포함한 조류의 모든 잔해물의 수신처: 상기 정보는 항공안전을 위한 목적으로 수집됩니다.

						(뒤 쪽)
2. 항공기 운항에 대한 영향 및 항공기 손상 등에 관한 사항
가. 기초 자료
항공기 운용자
항공기 제작사/모델
엔진 제작사/모델
항공기 등록번호
발생 일자
비행장/알고 있는 위치
나. 피해 비용 정보
항공기 운항 중단 시간
수리 및 대체 관련 추정 비용 U.S $(단위: 천$)
기타 추정 비용 (예: 이익·연료·숙박 손실) U.S $(단위: 천$)
다. 엔진 손상 충돌에 관한 특별 정보
엔진 위치 번호			1	2	3		4
고장/정지의 원인	포함되지 않은 고장		[ ]	[ ]	[ ]		[ ]
	화 재		[ ]	[ ]	[ ]		[ ]
	정지 ― 진동		[ ]	[ ]	[ ]		[ ]
	정지 ― 고열		[ ]	[ ]	[ ]		[ ]
	정지 ― 화재 경고		[ ]	[ ]	[ ]		[ ]
	정지 ― 기타(자세히)		[ ]	[ ]	[ ]		[ ]
	정지 ― 원인 미상		[ ]	[ ]	[ ]		[ ]
추정 추력 손실률*
흡입된 조류(동물)의 추정 개체 수
조류(동물)의 종류
* 추력 손실률에 대한 정확한 기술이 불가한 경우 추정치를 작성할 것
보고자:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]