■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제69호서식] <개정 2024. 9. 20.>
지정심사관 지정(심사) 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	14일
후보자	성명	생년월일
주소	소속
자격증명	종류번호	운송용조종사 호	총비행시간
교육증명	호 ( 년 월 일)	운송용기장시간
보유한정	해당기종기장시간
신청기종	해당기종비행시간
항공기승무원 신체검사증명	발급일	임용훈련	일시
번호	과목
조종사운항 자격심사일	지식심사	시간
기량심사	교관
법규위반기록
심사전담구분	[ ]모의비행훈련장치 [ ]항공기	지정심사노선 (신청)
심사희망 일시노선	일시	노선
「항공안전법」제63조제4항 및 같은 법 시행규칙 제149조제1항에 따라 조종사 운항자격인정 또는 심사업무 담당자의 지정(심사)을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관 또는 지방항공청장	귀하
첨부서류	1. 비행경력서 2. 「항공안전법 시행규칙」제151조의 요건에 적합함을 증명하는 서류	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				국토교통부 또는 지방항공청(운항자격인정ㆍ심사 담당부서)
	신청서작성	제출			▶	접수
						▼
						선람
						▼
						검토
			심사실시 통지
						▼
	심사준비	◀				결재
						▼
						조종사운항 자격심사실시
			결과통지			▼
	통지서 수령	◀				결재