■ 고용보험법 시행규칙[별지 제105호의2서식] <개정 2025. 2. 21.>
출산전후휴가 급여등 대위 신청서
[ ] 출산전후휴가 [ ] 유산ㆍ사산휴가 [ ] 배우자 출산휴가 [ ] 난임치료휴가
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 하시기 바랍니다. ※ 색상이 어두운 칸은 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 14일
기본 사항	① 사업장관리번호
② 우선지원대상기업	[ ] 해당 [ ] 비해당	(「고용보험법 시행령」 제12조에 따름)
③ 사업장명
④ 사업장 소재지	소재지: 담당자: 연락처(전화번호: 전자우편: )
⑤ 근로자 성명		⑥ 근로자 주민등록번호
⑦ 출산(예정)일	년 월 일	⑨ 출산전후휴가 등 휴가부여기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
⑧ 영아의 주민등록번호 (다태아의 경우에는 1명만 기재)		년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
분할사용 여부 [ ] 아니오 [ ] 예
⑩ 임신기간 (유산·사산휴가인 경우에만 [ ] 에 √ 표시)	[ ] 11주 이내	[ ] 12주~15주
[ ] 16주~21주	[ ] 22주~27주
[ ] 28주 이상
⑪ 통상임금 (휴가시작일 기준)	산정기준: 시급, 일급, 주급, 월급(기타 ) 통상임금: 원
⑫ 산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴가시작일 기준)	총 시간
⑬ 근로자에게 준 휴가급여 등 지급액(통상임금에 해당하는 금품)	출산전후(유산ㆍ사산)휴가	첫 번째 30일	두 번째 30일	세 번째 30일	네 번째 30일 (미숙아 또는 다태아인 경우)
( )원	( )원	( )원	( )원
배우자 출산휴가, 난임치료휴가	기간: . 금액: 원 기간: . 금액: 원 기간: . 금액: 원 기간: . 금액: 원 기간: . 금액: 원 기간: . 금액: 원
⑭ 출산전후휴가 급여등을 대위하여 지급받을 계좌번호	은행/계좌번호 : (예금주: )
본 신청서의 기재사항은 사실과 다르지 아니하며, 「고용보험법」 제75조의2 및 같은 법 시행규칙 제121조의2에 따라 위와 같이 출산전후휴가 급여등을 대위 신청합니다. 년 월 일
출산전후휴가 급여등 대위 신청인 대표자(사업주)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 사업주가 통상임금에 해당하는 금품을 근로자에게 지급한 사실을 증명할 수 있는 서류로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류 가. 통장 사본 등 송금을 증명할 수 있는 자료 사본 1부. 나. 해당 근로자의 신분증 사본 1부와 통상임금에 해당하는 금품을 지급받았다는 해당 근로자의 사실확인서(근로자의 날인이 포함되어야 합니다) 1부. 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장 등) 사본 1부. 3. 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 출산전후휴가 급여: 다음의 서류 1) 주민등록표 등본 등 해당 근로자와 자녀의 관계를 증명할 수 있는 서류 1부 2) 미숙아를 출산한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서 1부(미숙아의 출산으로 출산전후휴가를 받은 경우만 해당합니다) 나. 유산ㆍ사산휴가 급여: 유산이나 사산을 한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서(임신기간이 적혀 있어야 합니다) 1부 다. 배우자 출산휴가 급여: 다음의 서류 1) 출산한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 출산 증명서 1부 2) 해당 근로자와 출산여성의 배우자 관계를 증명할 수 있는 서류 1부 라. 난임치료휴가 급여: 난임치료를 받은 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서 1부	수수료 없음
작성방법
◎ 고용보험에서 지급하는 출산전후휴가 급여등 대위 신청은 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가, 배우자 출산휴가 또는 난임치료휴가 종료일부터 12개월 이내에 해야 합니다. 1. ①란의 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 적습니다. 2. ②란의 우선지원대상기업 해당 여부는 「고용보험법 시행령」 제12조에 해당하는 기업을 의미합니다. ※ 자세한 사항은 「고용보험법 시행령」 제12조를 참조하십시오. 3. ⑤란 및 ⑥란은 출산전후휴가 등을 부여받은 근로자 성명 및 주민등록번호를 작성합니다. 4. ⑧란에는 영아의 주민등록번호를 적되, 2명 이상 출산한 경우에도 1명의 주민등록번호를 적습니다. 태아, 외국인의 경우에는 ⑧란에 111111-1111111로 적습니다(유산ㆍ사산휴가 또는 난임치료휴가의 경우에는 ⑧란을 작성하지 않습니다). 5. ⑨란의 휴가부여기간은 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 각각의 기간을 모두 기재합니다. 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 분할사용 여부에 반드시 "예"라고 체크해야 합니다. 배우자 출산휴가와 난임치료휴가는 각각의 휴가 부여기간을 작성합니다. 6. ⑩란의 임신기간은 유산 또는 사산휴가를 부여받은 경우(정상 분만의 경우 기재 불필요) 임신기간(의료기관에서 발행한 진단서상 임신기간)을 적습니다. 7. ⑪란의 통상임금은 최초 출산전후휴가 등의 시작일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급 근로자의 경우는 출산전후휴가 등의 시작일 현재의 월 통상임금을 적고, 시급, 일급, 주급 근로자의 경우 해당 산정기준에 "○" 표시하고 해당 통상임금(시급, 일급, 주급)을 적습니다. ※ 통상임금: 「근로기준법 시행령」 제6조와 「통상임금 산정지침」(고용노동부예규) 참조 「통상임금 산정지침」은 고용노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능 8. ⑫란의 소정근로시간은 최초 출산전후휴가 등의 시작일을 기준으로 ⑪란의 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 적되, 연장ㆍ야간ㆍ휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총시간에서 제외하며, - 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 적되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 적습니다. 9. ⑬란의 근로자에게 준 휴가급여 등 지급액은 출산전후휴가 등의 기간 중에 통상임금에 해당하는 금품을 사업주가 지급하였을 경우 해당 기간별 지급금액을 적고, 없으면 "없음"이라고 적습니다. 10. ⑭란의 계좌번호는 출산전후휴가 급여등을 대위하여 지급받을 대표자(사업주)의 계좌번호를 적어야 합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]