■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2020. 6. 30.>

가정폭력 관련 상담소 변경신고서([  ] 명칭 [  ] 소재지 [  ] 특화운영 대상 [ ]소장)

※ [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

5일

신고인

성명

(대표자)

생년월일

(법인등록번호)

법인명

전화번호

주소

시설 개요

시설명

소장 성명

변경 연월일

변경사항

변경 전

소장 성명

생년월일

명칭

소재지

특화운영 대상

변경 후

소장 성명

생년월일

명칭

소재지

특화운영 대상

「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 가정폭력 관련 상담소([  ] 명칭 [  ] 소재지 [  ] 특화운영 대상 [  ] 소장)의 변경을 위와 같이 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

신고인

제출서류

1. 상담소의 명칭, 소재지, 특화운영 대상 또는 상담소의 장의 변경의결서(개인의 경우는 변경사유서를 말합니다)

2. 임대차계약서(소재지가 변경되는 경우로서 부동산을 임차하는 경우만 해당합니다)

3. 변경시설의 평면도(소재지가 변경되는 경우만 해당합니다)

4. 상담소의 장의 자격을 증명하는 서류(상담소의 장이 변경되는 경우만 해당합니다)

5. 시설 및 재산에 관한 사용·처분계획서(소재지가 변경되는 경우만 해당합니다)

6. 상담소 신고증

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

건축물대장등본(소재지가 변경되는 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신고인                       (서명 또는 인)

처리절차

변경신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	신고증 변경		‣	발 급

신고인

특별자치시·

특별자치도·

시·군·구

특별자치시·

특별자치도·

시·군·구

특별자치시·

특별자치도·

시·군·구

특별자치시·

특별자치도·

시·군·구

신고인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]