■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2018. 6. 11.>

(앞 쪽)

제     호

가정폭력피해자 보호시설 인가증

1. 시설명:

2. 소재지:

3. 입소정원:            명

4. 운영 법인명:                       (법인등록번호:                   )

5. 시설장 성명:                       (생년월일:                       )

6. 인가조건:

「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 위와 같이 가정폭력피해자 보호시설의 설치를 인가합니다.

년           월          일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사· 시장·군수·구청장	직인

210㎜×297㎜(백상지 150g/㎡)

(뒤 쪽)
변경사항
날짜	내용	기록자	(서명 또는 인)