■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <개정 2022. 8. 16.>
보호비용 [변경]신청서
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접수번호		접수일자	처리일자		처리기간	15일
신청인	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
주소	전화번호
가족관계	신청인 과의 관계	성 명	주민등록번호	학력/재학 여부 (학교명/학년반)	건강 상태 (장애/질병)	취업 상태
직업	직장명
보호비용 종류	[ ]생계비 [ ] 아동교육지원비 [ ] 아동양육비 [ ] 의료지원비
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타
「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제8조에 따라 위와 같이 보호비용을 신청(□변경신청)합니다.
년 월 일
신청인(대리신청인)	(서명 또는 인)
신청인과의 관계	(대리신청의 경우)
보호시설의 장	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	계좌번호가 표시된 통장 사본 1부 수업료 또는 납입금 등 납입고지서 사본 1부(아동교육지원비를 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
고지사항
이 신청서를 접수한 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」(이하 “법”이라 한다) 제6조에 따라 지원대상자의 사회보장 요구와 관련된 사항, 생활 실태에 관한 사항, 그 밖에 지원대상자에게 필요하다고 인정되는 사회보장급여에 관한 사항을 조사하고, 같은 법 제7조에 따라 지원대상자의 인적사항 및 가족관계 확인, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력 및 취업상태, 사회보장급여 수급이력, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 보장기관이 필요하다고 인정하는 사항을 조사하기 위하여 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등에 관한 자료를 관계기관에 요청하거나 관련 전산망을 통해 조회할 수 있습니다. 같은 법 제34조에 따라 사회보장정보는 5년이 지나면 파기됩니다. 다만, 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행령」으로 정하는 지원대상자의 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음을 고지합니다.
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토 (관련정보확인)		‣	결 재		‣	결정내용 통보ㆍ비용지급
	신청인			특별자치시· 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			특별자치시· 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			특별자치시· 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)