■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2022. 8. 16.>
가정폭력 관련	([ ]상담소 [ ]보호시설 [ ]교육훈련시설)	신고서
([ ]폐지 [ ]운영중단 [ ]운영재개)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리일		처리기간	6일
신고인	성명 (대표자)	생년월일 (법인등록번호)
법인명	전화번호
주소
시설 개요	명칭	시설장 성명
소재지
폐지 또는 운영재개 연월일		운영중단기간	부터 까지
폐지ㆍ운영중단 또는 운영재개 사유
신고증 또는 인가증 분실 사유(분실한 경우만 작성합니다)
입소자 조치 계획	귀가	명	취업	명
다른 보호시설로의 이동	명	퇴소	명
위탁	명	기타	명
「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항 및 제3항에 따라 가정폭력 관련([ ] 상담소 [ ] 보호시설 [ ] 교육훈련시설)의 ([ ] 폐지 [ ] 운영중단 [ ]운영재개)를 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 보호시설 입소자 조치계획서(보호시설을 폐지 또는 운영을 중단하는 경우만 해당합니다) 2. 상담소 이용자 조치계획서(상담소를 폐지 또는 운영을 중단하는 경우만 해당합니다) 3. 교육훈련자의 조치계획서(교육훈련시설을 폐지 또는 운영을 중단하는 경우만 해당합니다) 4. 상담소, 보호시설 또는 교육훈련시설의 재산에 관한 사용ㆍ처분계획서(폐지 또는 운영을 중단하는 경우만 해당합니다) 5. 상담소 신고증, 교육훈련시설 신고증 또는 보호시설 인가증(폐지하는 경우만 해당하며, 신고증 또는 인가증을 분실한 경우에는 분실사유를 작성하고 신고증 또는 인가증을 첨부하지 않습니다) 6. 상담소 또는 보호시설 종사자의 인사기록카드(상담소 또는 보호시설을 폐지하는 경우만 해당합니다) 7. 수강생이 납부한 교육비의 반환조치계획서(교육훈련시설을 폐지 또는 운영을 중단하는 경우만 해당합니다) 8. 보조금ㆍ후원금의 사용 결과 보고서와 이를 재원으로 조성한 잔여재산 반환조치계획서(폐지 또는 운영을 중단하는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신고인		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		신고인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]