■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2021. 9. 14.>																												(앞쪽)
서식번호																								※ 작성방법은 뒤쪽을 참조하십시오.
①보장기관기호																								수급권자 자격취득 통보서
②보장기관명
③읍면동(시설기관)명
④읍면동(시설기관)기호
세대주		⑤주민등록번호																						⑥성명	⑦ 종별	⑧ 유형	⑨취득 유형		⑩주소	우( - ) ☎( )
								-
취득수급권자	⑪ 관계	⑫주민등록번호																						⑬성명	⑭취득사유				⑮취득일
								-
수급권자 자격취득사항을 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 (시장ㆍ군수ㆍ구청장) (인) 국민건강보험공단이사장 귀하
297mm×210mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

수급권자 자격취득 통보서 작성방법

①ㆍ② : 보장기관(시ㆍ군ㆍ구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다.

③ㆍ④ : 읍ㆍ면ㆍ동 또는 시설기관의 명칭과 기호(7자리, 시설기관은 4자리)를 기재합니다.

⑤ㆍ⑥ : 세대주의 주민등록번호와 성명을 기재한다.

※ 사회복지시설 입소자중 주민등록불명자에 대하여는 보장기관에서 부여한 의료급여시설 입소자의 관리번호를 기재합니다.

□□□□□□-□□□ : □□ 출생연도(1800년대 출생자는 "00"), □□□□ 시설기호, □성별구분(남 5, 여 6),

□ 출생연대(1800, 1900□9, 2000□1), □입소연도, 일련번호

※ 사회복지시설 입소자가 아닌 자로서 무호적자 또는 주민등록불명자에 대하여는 보장기관에서 부여한 의료급여 전산관리 번호를 기재합니다.

□□□□□□-□□□ : □□□□□□ 생년월일, □성별구분(남 7, 여 8), □ 출생연대(1800□7, 1900□3, 2000□5),

□ 보장기관 지역우편번호(앞 3자리), 일련번호

⑦ㆍ⑧ : 대상자의 종별기호 및 급여유형기호를 기재합니다.

[종별기호] 1종수급권자 「1」, 2종수급권자「2」

[유형별기호] 국민기초1종 11, 사회복지시설입소자 12, 국가유공자 13, 북한이탈주민 14, 국가무형문화재 15,
광주민주화운동관련자 16, 이재민 17, 의상자 및 의사자의 유족 18, 국내입양아동 20, 국민기초2종 21, 행려환자 31,
노숙인 등 33, 군입대자(1종) 39, 군입대자(2종) 49

⑨ : 수급권자(세대주 포함) 취득유형을 기재합니다.

[취득유형] 부양가족 포함 세대주 취득「1」, 세대주 단독 취득 「2」, 부양가족 추가 취득 「3」

⑩ : 수급권자의 주소 및 전화번호를 기재합니다.

⑪ : 세대주와의 관계(세대주 포함) 기호(행정표준코드 : 가족관계코드)를 기재합니다.

⑫ㆍ⑬ : 수급권자(세대주 포함)의 주민등록번호와 성명을 기재합니다(시설입소자 및 무호적자 등 주민등록불명자는 ⑦항목 부여방법과 동일하게 기재합니다)

⑭ : 취득사유기호를 기재합니다.

[취득사유기호] 신규취득 : 11,  전입(관외) : 12,  전입(관내이동) : 13,  출생 : 14,  결혼 : 15,  입양 : 16,

급여유형변경 : 18,  시설수감해제 : 32,  해외체류자 귀국 : 33,  세대주변경 : 44,  기타 : 99

⑮ : 취득연월일을 기재합니다.