■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 7. 18.> [시행일: 2024. 7. 18.] 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항제1호부터 제3호까지에 따른 전산관리번호와 관련된 부분
의료급여회송서
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보장기관기호		보장기관명
세대주 성명		생년월일
수급권자 성명		주민등록번호
주소		전화번호
상병명		상병분류기호
진료기간	. . . ∼ . . .	진료구분	입원ㆍ외래
환자상태 및 진료의견
「의료급여법」 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제5항에 따라 위와 같이 수급권자를 회송합니다.
년 월 일
	의료급여기관 기호:
	소재지:
	대표자:		(인)
	담당의사:		(서명 또는 인)
의료급여기관 대표자 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
유의사항
1. 환자상태 및 진료의견란에는 현재 증상, 경과기록(수술 및 처치 등), 검사실시내용 및 질병치료 후의 상태 등을 구체적으로 적고, 여백이 부족하면 뒤쪽을 활용하시기 바랍니다. 2. 수급권자가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명 또는 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항에 따른 전산관리번호를 부여받은 경우에는 세대주성명 대신 수급권자의 성명 또는 가명을 기재할 수 있고, 세대주의 생년월일을 기재하지 않을 수 있으며, 수급권자의 성명 및 주민등록번호 대신 가명 및 전산관리번호를 기재할 수 있고, 수급권자의 주소 및 전화번호를 기재하지 않을 수 있습니다
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

환자상태 및 진료의견