[별지 제5호서식]
본인부담금수납대장
연월일	환자성명	수납금액(원)
		계	의료급여	비급여
비고 1. 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담금을 합산하여 기재합니다. 2. 의료급여란에는 의료급여법시행규칙 제19조의 규정에 의한 의료급여비용의 본인 전액부담항목비용을 포함합니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))