	■ 의료급여법 시행규칙[별지 제6호서식] <개정 2023. 9. 27.>
	(앞쪽)
	지켜야 할 사항
				의료급여증
	1. 급여를 받을 때에는 이 의료급여증 또는 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시해야 합니다. 2. 이 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안 되며, 빌려준 경우 관련 규정에 따라 처벌을 받습니다. 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 사전 연장승인 없이 의료급여일수가 의료급여를 받을 수 있는 일수를 초과한 경우 그 초과진료비는 본인이 부담해야 합니다. 4. 단계별 절차(의원→병원→대학병원)를 거치지 않은 진료비는 전액 본인이 부담해야 합니다.
				이 의료급여증을 습득하신 분은 가까운 우체통에 넣어 주시기 바랍니다. 송부처: 뒤쪽의 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구의 주소 참조
				190㎜×127㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)

세 대 주
성 명
생년월일
구 분
자격취득일
보장기관 기호 및 명칭
읍ㆍ면ㆍ동 (사회복지시설)
의료급여증 번호
○○○특별자치시장ㆍ특별자치도지사 ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 (주소) (전화번호)

의료급여를 받으실 분
성명	생년월일	자격 취득일
발급일자:

190㎜×127㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)