[별지 제9호서식]																							(앞쪽) ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
서식번호
①보장기관기호																							의료급여증기재사항변경통보서
②보장기관명
③읍면동(시설기관)명
④읍면동(시설기관)기호
일련번호	세대주																							변경수급권자
																								변경전 수급권자 자격기준사항																														변경사항
	⑤주민등록번호																			⑥성명				⑦주민등록번호														⑧성명	⑨취득일자								⑩상실일자							⑪변경사유	⑫ 변경전	⑬ 변경후
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수급권자 자격변경사항을 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 (시장․군수․구청장) □ 국민건강보험공단이사장 귀하
297mm×210mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

의료급여증기재사항변경통보서 작성요령

①․② : 보장기관(시․군․구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다.

③․④ : 읍․면․동 또는 시설기관의 명칭과 기호(7자리, 시설기관은 4자리)를 기재합니다.

⑤․⑥ : 세대주의 .주민등록번호와 성명을 기재합니다.

⑦․⑧ : 변경수급권자의 주민등록번호와 성명을 기재합니다.

⑨․⑩ : 변경수급권자의 취득일과 상실일을 기재합니다.

⑪ : 변경인 경우 변경사유기호를 기재합니다.

[변경사유기호] 보장기관 : 01, 시설기관 : 02, 종별 및 유형변경 : 03, 세대주변경 : 04, 성명 : 11,

주민등록번호 : 12, 세대주와의 관계 : 13, 장애등록일 : 14, 원격지 구분 : 15, 취득사유 : 21,

취득일 : 22, 취득 신고일 : 23, 상실사유 : 24, 상실일 : 25, 상실 신고일 : 26, 이력추가 : 31,

취득 취소 : 32, 상실 취소 : 33

⑫․⑬ : 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다.