■ 의료급여법 시행규칙[별지 제10호서식] <개정 2011.4.15>

제        호

제3차의료급여기관지정서

1. 기관명:

2. 소재지:

3. 대표자 성명:

4. 생년월일:

위 기관을「의료급여법」 제9조제2항제3호 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 제3차의료급여기관으로 지정합니다.

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)