[별지 제11호서식] (앞쪽) 기관명
우 주소 /전화( ) /전송( ) 과 과장 사무관 담당자
문서번호 : 시행일자 : 수신 : 건강보험심사평가원장/국민건강보험공단이사장 발신 : 참조 : 제목 : 의료급여기관 개설․폐업․변경내역 통보 ( )월 개설․폐업 현황 시․도명
구분 시․군․구	계				1차				2차
	기 개설	당월		소계	기 개설	당월		소계	기 개설	당월		소계
		개설	폐업			개설	폐업			개설	폐업
계
297mm×210mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) ( )월 개설․폐업․변경 내역 ○지정
의료급여 기관기호		의료급여 기관명		대표자 성명		주민등록번호		주소		전화번호	종별	일자
○취소
의료급여 기관기호		의료급여 기관명		대표자 성명		주민등록번호		주소		전화번호	종별	일자
○변경
구분	의료급여 기관기호		의료급여 기관명		대표자 성명		주민등록번호		주소	전화번호	종별	일자
종전
변경
비고 1. 지정종별란에는 제1차, 제2차의료급여기관여부를 기재하시기 바랍니다. 2. 의료급여기관기호란에는 요양기관기호를 기재하여 주시기 바랍니다.