■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] <개정 2025. 12. 30.>
본인부담금의 초과 금액 지급 청구서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간
보장기관	기관명	보장기관기호
세대주	성명	주민(외국인)등록번호
진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
의료급여기관	기관명	기관기호	진료기간	. . .~ . . . ( ) 일간
본인부담금액		지급대상액
본인부담금 보상금 지급내역(2종)	. . . ~ . . .( 원)
다른 사업에서 지원한 지급내역	ㅁ 「장애인복지법」에 의한 등록장애인 의료비 지원대상 ㅁ 「긴급복지지원법」에 의한 의료비 지원 ㅁ 보건소 희귀질환, 중증난치질환자 지원 등 의료비 지원 ㅁ 기타(공공기관 등)
. . . ~ . . .( 원)
본인부담금 대지급금 지급내역	. . . ~ . . .( 원)
지급결정액(합계)	원	지급의뢰일	. . .
수령 계좌	금융기관명	계좌번호	예금주
[ ] 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌
[ ] 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌
의료급여법 시행규칙」 제19조의2에 따라 위와 같이 본인부담금의 초과금액 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 주소 : (휴대)전화번호 : 진료받은 사람과의 관계 : (특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하
※ 의료급여기관이 여러 곳인 경우에는 뒷면의 추가 기재란을 활용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

<추가 기재란>							(뒤 쪽)
의료급여기관명				진료기간
				. . . ~ . . .( 원)
				. . . ~ . . .( 원)
				. . . ~ . . .( 원)
				. . . ~ . . .( 원)
첨부서류		진료받은 사람 본인의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.										수수료 없음
작 성 방 법
수령 계좌 : 받을 사람의 해당란에 “√” 표시를 합니다. * 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 : 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌) : 진료받은 사람 본인
처 리 절 차
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청						처리기관
						특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	청구인				①신청			▶		접수
	▲										②
			④통보 및 지급							▼
										검토
											③
										▼
										지급결정