■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의8서식] <신설 2026. 7. 10.> 요양비 지급청구서([ ]산소포화도측정기 [ ]기도흡인기 [ ]경장영양주입펌프)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.							(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	15일
① 진료받은 사람		성명			주민(외국인)등록번호
② 처방전 발행 의료급여기관		명칭 의료급여기관 기호		③ 상병명	(상병코드)	④ 처방전 발행일 년 월 일
⑤ 기기 구입금액	종류		구입금액		판매업소 명칭
	[ ] 산소포화도측정기		원
	[ ] 기도흡인기		원
	[ ] 경장영양주입펌프		원
⑥ 소모품 구입금액	[ ] 산소포화도측정기 소모품		원
⑦ 수령 계좌	[ ] 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 [ ] 의료기기판매업소 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌		금융기관명		계좌번호
			예금주 성명		주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑧ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

(뒤쪽)
첨부서류		1. 의사의 처방전 1부. 2. 세금계산서 1부. 3. 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.												수수료 없음
작성방법
① 진료받은 사람: 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ② 처방전 발행 의료급여기관: 의사 처방전에 기재된 의료급여기관명과 의료급여기관 기호를 적습니다. ③ 상병명(주된 상병)을 적습니다. ④ 처방전 발행일: 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. ⑤ 기기 구입금액: 구입한 기기의 종류를 선택하여 √표시를 하고, 영수증에 적힌 구입 금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다. ⑥ 소모품 구입금액: 산소포화도측정기 소모품을 구입한 경우 소모품 구분에 √표시를 하고, 영수증에 적힌 구입 금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다. ⑦ 수령 계좌: 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인) 등록번호 또는 사업자등록번호(의료기기판매업소만 해당합니다)를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 의료기기판매업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 의료기기판매업소에 요양비를 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소 - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌): 진료받은 사람 본인 ※ 예금통장은 온라인 계좌 입금이 가능한 것이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 및 가계당좌예금 등) ⑧ 청구인: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) 이어야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정 대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성		□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	청구인			특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			수령인