■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2014.11.19.>
급여 제한 여부 조회서
보장기관명			보장기관기호
세대주 성명			주민등록번호
수급권자 성명			주민등록번호
주 소
진료구분	[ ]입원 [ ]외래	진료기간		. . . ~ . . .
상 병 명				상병분류기호
통보내역 (해당란에"O"표)	자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 고의로 사고를 발생시켜 의료급여를 받고자 함 정당한 이유없이 의료급여법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니함
발생원인	사고부상 [ ]근무중사고 [ ]폭행 [ ]자해 [ ]기타( )
	교통사고 [ ]운전중 [ ]보행중 [ ]기타( )
발생장소	[ ]가정 [ ]회사내 [ ]공사현장 [ ]학교 [ ]음식점 [ ]도로 [ ]기타( )
내원일시	년 월 일 시 분(24시간제)
내원방법	[ ]119 [ ]사설응급차량 [ ]기타( )
의사진찰의견
환자ㆍ보호자 등 관계인 진술내용
「의료급여법」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항에 따라 위와 같이 통보하오니 의료급여 제한여부를 지체 없이 회신하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료급여기관명 (인) 주 소 (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하
※ 이 조회서는 의료급여기관이 2부를 작성하여 1부는 보관하고, 1부는 시ㆍ군ㆍ구에 송부하여야 합니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))