[별지 제18호서식]
급여제한여부결정통보서
보장기관명		보장기관기호
세대주성명		주민등록번호
수급권자성명		주민등록번호
주소
결정사항	1. 급여적용 2. 급여제한
제한근거	의료급여법 제15조제1항
의료급여제한 개시일또는기간	년 월 일부터( 년 월 일까지)
의료급여법 제15조 및 동법시행규칙 제26조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시장 군수 □ 구청장 의료급여기관대표자 귀하
비고 1. 이 통보서는 시장․군수․구청장이 2부를 작성하여 1부는 보관하고, 1부는 해당의료급여기관에 지체없이 송부하여야 합니다. 2. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일이내에 시장․군수․구청장에게 이의신청할 수 있습니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))