[별지 제18호의2서식] <신설 2010.12.15>

발급번호 의료급여 자격득실 확인서
확인청구자	성 명	주민등록번호
자격득실 확인내용
보장기관	의료급여 종별	자격취득일	자격상실일
「의료급여법 시행규칙」 제26조의2에 따라 의료급여 자격득실 내용을 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (직인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]