■ 의료급여법 시행규칙[별지 제20호서식] <개정 2019. 10. 24.>

행 정 기 관 명

수신자  시 ㆍ 도지사

(경유)

제 목  의료급여기금 교부신청서

다음과 같이 사업을 시행하기 위하여 의료급여기금의 교부를 신청합니다.

사업명

사업기간

사업개요

신청금액

지원내역

보조금

본인부담금환급금, 대지급금, 보조기기 급여비, 요양비 등

그 밖의 행정경비

산출기초

끝.

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행)

접수

처리과명-일련번호(접수)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]