[별지 제22호서식] 행정처분통보서
연번	의료급여기관명 (대표자)	소재지	부당 이득금	행정처분내역		비고
				업무정지	과징금
비고 : 업무정지란에는 업무정지일수 및 해당기간을 기재합니다. 210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))