[별지 제23호서식] <개정 2014.11.19.>				(앞쪽)
이의신청서 ※ 작성방법은 뒤쪽을 참조하십시오.							처리기간
							60일
① 처분을 받은 자	성명				주민등록번호
	주소
② 처분의 내용	(처분기관 : ) (여백 부족시 별지 사용)
③ 처분이 있은(도달한) 날			년 월 일
④ 이의신청의 취지와 이유	(여백 부족시 별지 사용)
「의료급여법」 제30조제1항 및 같은 법 시행규칙 제35조제1항에 따라 위와 같이 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 주민등록번호 : 주소 : 처분을 받은 자와의 관계 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

이의신청서 작성방법

1. 수급권자의 자격 및 부당이득 징수금, 의료급여, 의료급여비용에 관하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 처분을 받은 사람의 성명ㆍ주민등록번호 및 주소를 기재합니다.

2. 수급권자의 자격 및 부당이득 징수금, 의료급여, 의료급여비용등 이의신청의 대상이 되는 시ㆍ군ㆍ구의 구체적 처분내용을 기재합니다.

※ (처분기관 :         ) → 해당처분을 한 시ㆍ군ㆍ구를 기재합니다.

3. 시ㆍ군ㆍ구의 처분통지를 받은 연ㆍ월ㆍ일을 기재합니다.

4. 시ㆍ군ㆍ구에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 기재합니다.

5. 신청인은 주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류를 제출할 수 있습니다.