■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2014.11.19.>
이 의 신 청 서
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.												(앞쪽)
접수번호					접수일							처리기간		60일
문서번호										진료분야
의료급여기관				명칭						기호
급여비용 심사결과 통보서				접수번호				묶음번호		심사차수			통보서 도달일
이의신청				건수 총계						비용 총액
관련 처분				고지 유무						고지 내용
번호	명세서 일련번호		보장기관기호 (보장 기관명)		수진자 (진료 받은 사람)	진료구분 (입원ㆍ 외래)			이의신청 금액		이의신청 사유 및 내용 (상세히 기술)				첨부서류
									Ⅰ항	Ⅱ항
「의료급여법」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제35조제2항에 따라 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인 성명										(서명 또는 인)
주소
전화번호
건강보험심사평가원 원장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
※ 신청인은 다음 각 호 중 해당하는 서류를 자신의 주장을 입증하기 위하여 제출할 수 있습니다. 1. 심사결과 통보서 2. 진료기록부 3. X-ray 필름 등 영상자료 4. 검사 결과지 5. 그 밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류
처리 절차
	신청서 작성	□	접수	□	이의신청위원회 심의ㆍ의결		□	심의결과 통보	□	수령
	신청인		건강보험심사평가원		건강보험심사평가원			건강보험심사평가원		신청인