■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제27호서식] <신설 2016. 6. 29.>

현장조사서

대상자

조사 목적

조사 기간

조사 담당자

소속

직급

또는 직위

성명

소속

직급

또는 직위

성명

조사의 범위 및 내용

제출자료

관계 법령

유의사항

거부 시 제재사항(근거법령 및 조항)

그 밖의 안내사항

년      월      일

담  당  자: 직급              성명

연  락  처: 전화              e-mail

보 건 복 지 부 장 관	직인

297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]