■ 항만시설장비 관리규칙 [별지 제5호서식] <개정 2018. 9. 5.>
시설장비 정기검사 연기신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5일
신청인	업체명
성명(법인의 경우는 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주 소 (전화번호: )
신청내용	시설장비명	관리번호
설치 위치	사용용도
검사 유효기간
검사 연기사유
「항만시설장비 관리규칙」 제5조제2항에 따라 시설장비 정기검사 연기를 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장	귀하
특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사
첨부서류	연기 사유를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료
없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방해양수산청장ㆍ특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						확인
						▼
	결과 통보	◀				기안ㆍ결재
						▼
						대 장 정 리