[별지 제9호서식] <개정 2015.1.8.>
손실보상금 지급청구서						처리기간
						10일
청구인	① 상호(명칭)
	② 성명(대표자)			③ 생년월일
	④ 주소
⑤ 운항항로
⑥ 운항선박
⑦ 운항기간
⑧ 수입액		원
⑨ 지출액		원
⑩ 보상금 청구액		원
「해운법」 제16조제3항, 같은 법 시행령 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 손실보상금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
구비서류 1. 수입 및 지출 명세서							수수료
							없음
2. 수입 및 지출 증거서류
			210㎜ × 297㎜(일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지방해양수산청
	신청서 작성					▶	접수
				▼
							선람
				▼
							심사
				▼
	보상금지급 통보	◀					결재