■ 해운법 시행규칙 [별지 제21호의2 서식] <개정 2020. 7. 30.>
유류세 보조금 지급 청구서
1. 신청인
주 소				(전화번호: )
업 체 명								대 표 자			(인)
내항 화물운송사업 등록번호								주민등록번호
								사업자등록번호
보조금 송금처				( 은행) 계좌번호 : 예금주 :
2. 거래내역
연번	선종		선명		총톤수		사용유종			단가 (원/l)			주유량 (l)			금액 (원)
3. 유가보조금 청구액
연번	사용 유종		유류 사용량						단가(원/l) (C)					보조금액(원) (BxC)
			총 주유량(l) (A)			경유 함유량(l) (B)
신청인 제출서류		1. 유류판매(공급)사업자별 거래내역서 1부 2. 별지 제21호의3 서식의 석유제품 판매(공급) 및 인수 확인서 1부 3. 세금계산서 1부 4. 운항실적을 증명하는 자료(「항만법」 제26조에 따른 항만물류통합정보체계로 확인되지 않는 운항실적이 있는 경우에만 제출합니다) 1부 5. 유류세를 환급받았거나 유류세를 납부하였음을 증명하는 서류(「해운법」 제25조제2항에 따라 국내항과 외국항 사이 또는 외국항 사이에서 화물을 운송한 경우에만 제출합니다) 1부
※ 주유량(A)은 사용유종의 총 주유량을 의미합니다. ※ 경유함유량(B)은 별지 제21호의3 서식의 석유제품 판매(공급) 및 인수 확인서를 통해 확인된 실제 공급받은 경유 주유량을 의미합니다. 이 경우 경유가 포함된 석유제품을 주유받았다 하더라도 경유 외의 유류로 분류되어 유류세가 부과되지 않는 유류(LRFO, B-A, B-C 등 중유로 분류되는 유류)를 주유받은 경우를 제외하여 산정합니다. ※ ‘거래내역’란의 연번과 ‘보조금청구액’란의 연번은 일치하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]