[별지 제1호서식]

응급의료에 관한 설명·동의서

1. 환자에게 발생하거나 발생 가능한 증상의 진단명은              입니다.

2. 환자의 질병을 치료하기 위하여 아래와 같은 방법으로 응급의료를 실시할 예정입니다.

3. 위 방법으로 응급의료를 하였을 때의 환자의 예상결과(예후)는 다음과 같습니다.

4. 위의 응급의료를 받지 아니하는 경우의 환자의 예상결과(예후)는 다음과 같습니다.

5. 이 환자의 경우는 다음과 같은 사항을 더 고려하여야 합니다.

6. 환자인 저(또는 법정대리인)는 위 사항을 충분히 이해하였고 저(또는 법정대리인)의 자율적 의사에 따라 위의 응급의료에 동의합니다.

년       월      일

환자 또는 법정대리인                  (서명 또는 인)

응급의료종사자                 (서명 또는 인)

210mm×297mm

(신문용지 54g/㎡)