■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2014.8.6>
응급환자진료의뢰서
환자명	성 명	생년월일				성별 ( 남 , 여 )
	주 소
보호자	성 명
	주 소				전화번호
도착시간	년 월 일 시 분
응급처치 시간	일 시 분 ~ 일 시 분
응급처치 전 환자상태
응급처치 후 환자상태
응급처치 사항
다른 기관으로 이송한 시각	년 월 일 시 분
이송결정 이유
송부서류 등
이송구급차	차량번호 :			동승 응급의료종사자 :
담당의사소견 기타
년 월 일
의료기관
담당의사			면허번호 호
성명			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]