■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2023. 2. 24.>
[ ]권역응급의료센터 [ ]전문응급의료센터 [ ]지역응급의료센터 [ ]정신질환자응급의료센터 [ ]지역응급의료기관	(재)지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하며, 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	2개월
의료기관	명 칭	개설허가일
개설허가번호	허가병상수
전문과목
소재지	전화번호
대표자	성명	생년월일	의사면허번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제13조제3항ㆍ제16조제2항ㆍ제17조제3항ㆍ제17조의3제2항ㆍ제18조제2항 또는 제18조의2제4항에 따라 응급의료기관으로 (재)지정을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 삭제 <2023. 2. 24.> 2. 권역응급의료센터의 경우: 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서, 응급의료서비스 수준의 향상을 위한 계획서 각 1부 3. 전문응급의료센터의 경우: 지정받고자 하는 전문분야의 응급의료시설 도면, 지정받고자 하는 전문분야의 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서, 지정받고자 하는 전문분야의 응급의료서비스 수준의 향상을 위한 계획서 각 1부 4. 지역응급의료센터의 경우: 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부 5. 정신질환자응급의료센터의 경우: 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부 6. 지역응급의료기관의 경우: 응급의료시설의 도면, 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 각 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	(재)지정서 작성	□	(재)지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (보건복지부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (보건복지부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (보건복지부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]