■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2012.11.15>
권역외상센터 지정신청서
접수번호		접수일자			처리기간	2개월
의료기관	명 칭	개설허가일자
개설허가번호	허가병상수
전문과목
소재지	전화번호
대표자	성명	의사면허번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제17조의2제3항에 따라 권역외상센터로 지정받고자 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 권역외상센터시설의 도면 1부 2. 권역외상센터 시설ㆍ인력ㆍ장비 등의 현황 및 운영계획서 1부, 3. 중증외상환자 이송체계 구축계획서 1부 4. 중증외상환자 진료 수준 향상을 위한 계획서 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]