■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <신설 2024. 7. 31.> 야간ㆍ휴일 소아 진료기관 지정신청서
접수번호				접수일						처리기간 개월
의료기관	명칭					의료기관 종류				요양기관 번호
	소재지									전화번호
	대표자 성명									면허번호
	개설 전문과목									허가 병상 수
신청인	신청인(개설자) 성명									면허번호
	전문과목									전자우편 주소
	실무자 성명									전화번호
「응급의료에 관한 법률」 제34조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의2에 따라 위와 같이 야간ㆍ휴일 소아 진료기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 의료기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등 현황 2. 소아환자 진료 실적 3. 운영계획서													수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□		검 토		□		결 재		□	지정서 작성	□		지정서 발급
신청인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)			처리기관 (시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)				처리기관 (시ㆍ도)			처리기관 (시ㆍ도)			처리기관 (시ㆍ도)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]