■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2019. 9. 27.>
응급의료시설 설치신고서
접수번호		접수일			처리기간	15일
의료기관	명 칭	개설허가일
개설허가번호	허가병상수
전문과목
소재지	전화번호
대표자	성명	생년월일	의사면허번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제23조제2항에 따라 응급의료기관으로 지정받지 아니한 의료기관으로서 응급의료시설을 설치하고자 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고자 제출서류	1. 응급의료시설의 도면 1부 2. 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 1부 3. 응급의료시설의 운영계획서 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고확인증 작성	□	신고확인증 발급
신고인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]