[별지 제10호서식] <개정 2019. 9. 27.>

제     호

응급의료시설 설치신고확인증

기관명 :

주  소 :

대표자 성명 :

「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제23조제3항에 따라 응급의료기관으로 지정받지 않은 의료기관의 응급의료시설 설치신고를 수리합니다.

년      월      일

시장·군수·구청장     [인]

210mm×297mm

(보존용지(1종)120g/㎡)